Un coroner a estimé que c'était un « sérieux échec » pour l'ancien psychiatre de Joel Cauchi de ne pas reconnaître qu'il avait rechuté avant les attaques au couteau de Bondi Junction en 2024.

La coroner d'État Teresa O'Sullivan a présenté jeudi ses conclusions dans un rapport de 837 pages, après avoir retardé sa publication à la suite de l'attaque terroriste de Bondi Beach en décembre.

Elle a recommandé des changements au système de santé mentale de la Nouvelle-Galles du Sud.

Les membres des familles des victimes se sont réunis au tribunal pour entendre les conclusions du coroner sur la violente attaque perpétrée par Joel Cauchi, 40 ans, dans un centre commercial de Westfield.

Cauchi, qui vivait avec la schizophrénie, a tué Ashley Good, 38 ans, Jade Young, 47 ans, Yixuan Cheng, 27 ans, Pikria Darchia, 55 ans, Dawn Singleton, 25 ans, et Faraz Tahir, 30 ans, et en a blessé 10 autres avant d'être abattu par l'inspecteur de police Amy Scott.

O'Sullivan a déterminé que les six personnes étaient mortes des suites de coups de couteau.

“Même si cette enquête ne pourra jamais changer ce qui s'est passé, nous espérons que les recommandations pourront fournir une opportunité de réformes qui pourraient sauver des vies futures”, a déclaré O'Sullivan jeudi.

O'Sullivan a déclaré qu'elle renverrait l'ancienne psychiatre de Cauchi, Andrea Boros-Lavack, au médiateur du Queensland pour évaluer les soins qu'elle lui prodiguait.

Mais O'Sullivan a déclaré qu'il était “important de noter” que ses soins n'étaient pas un facteur significatif dans le meurtre de six personnes par Cauchi. L’avocate principale qui a participé à l’enquête, le Dr Peggy Dwyer SC, a déclaré à la fin de l’année dernière que « personne n’aurait pu prédire les événements tragiques du 13 avril ». [2024] – on ne soupçonne pas que le Dr Boros-Lavack ait pu faire cela.

Le coroner a déclaré jeudi que les soins prodigués à Cauchi par Boros-Lavack de 2012 à 2019 étaient exemplaires et compatissants et qu'elle avait fait le bon choix en écoutant sa demande d'arrêter son traitement.

Cependant, O'Sullivan a noté que Lavack était « incapable d'apprécier la gravité de ce qui se déroulait devant elle » lorsqu'il a rechuté.

« Les soins prodigués ont été l’un des nombreux facteurs qui ont conduit à cette issue tragique », a-t-elle déclaré.

« Même si cette enquête ne pourra jamais changer ce qui s’est passé, nous espérons que les recommandations pourront fournir l’opportunité de réformes susceptibles de sauver des vies futures. »

Elle a déclaré que l'enquête était à la fois l'occasion d'examiner les soins prodigués à Cauchi et les problèmes systémiques du système de santé mentale de l'État.

Elle a recommandé que le gouvernement de la Nouvelle-Galles du Sud mette en place et soutienne des logements à court et à long terme pour les personnes souffrant de problèmes de santé mentale et sans abri.

Le coroner a recommandé au gouvernement de Nouvelle-Galles du Sud de consulter sur le déclin des services de santé mentale au cours des 12 prochains mois et de fixer un « calendrier réaliste » pour la fourniture de ces services.

La tragédie était la « fin d’une longue histoire »

Les familles de trois des victimes auraient parlé en dehors du tribunal. Noel McLaughlin, le mari de Jade Young, a déclaré : “Jade était ma femme, la personne avec qui j'ai partagé la vie pendant plus de deux décennies. Son absence a laissé un espace vaste et permanent qui ne peut être rempli, seulement soutenu.”

« Même si l'enquête ne peut pas réparer notre perte, elle était importante. Elle nous a aidé à comprendre ce qui s'est passé et à examiner ces événements avec sérieux, soin et dignité.

« Les éléments de preuve ont montré que ce qui semblait initialement être un acte de violence soudain et aléatoire était en fait le point final d’une longue histoire. »

Le père d'Ashley Goode a également pris la parole brièvement. Il a déclaré : « Si les systèmes du centre commercial étaient corrects, les employés qui y travaillaient dans les postes qu'ils occupaient à l'époque auraient fait leur travail avec succès. Ma fille serait encore en vie aujourd'hui. »

Trois membres de Faraz Tahir, l'agent de sécurité qui a perdu la vie et qui se trouvait au premier jour de son déploiement, ont également pris la parole. Ils se sont souvenus de son courage.

L'une des principales préoccupations soulevées au cours de l'enquête était de savoir si l'activation plus précoce des alertes de sécurité dans les centres commerciaux aurait pu sauver des vies, en particulier la dernière des victimes de Cauchi. O'Sullivallian a noté qu'il n'était pas une « possibilité réaliste » que cela aurait donné à Cauchi le temps de mener à bien ses attaques meurtrières.

Cauchi était dans un état psychotique et était armé d'un couteau de chasse de 30 cm lorsqu'il s'est rendu au centre commercial Westfield. Peu après trois minutes, Cauchi a traversé trois niveaux du centre et a poignardé 16 personnes.

a félicité le personnel de Scott et Seucity.

O'Sullivan a noté que les politiques de la société de sécurité du centre commercial, Scentre Group, face à un événement impliquant des auteurs armés actifs, « ne peuvent être qualifiées que d'excellentes », même si certaines d'entre elles n'ont pas été mises en œuvre ce jour-là.

Elle a déclaré que l'une des opérateurs de la salle de contrôle de la vidéosurveillance, connue sous le nom de CR1 en raison d'un ordre de suppression en raison de son identité, n'était pas compétente et n'aurait pas dû être laissée sans surveillance. Elle a déclaré que cette conclusion n’était pas une critique personnelle mais une critique de la direction.

“[It was] “Une décision consciente de la direction du groupe Scentre et du groupe Gladd, qui auraient été conscients qu'elle ne possédait pas les compétences nécessaires”, a déclaré O'Sullivan.

O'Sullivan a identifié des problèmes de collaboration et de communication entre la police de la Nouvelle-Galles du Sud et les services d'urgence en réponse à l'attaque. Elle a souligné dans son résumé une recommandation selon laquelle les services d'urgence de l'État se réunissent et développent un cadre pour résoudre ce problème, en s'appuyant sur les preuves de l'enquête.

Parmi leurs recommandations soulignées figurait celle selon laquelle le gouvernement de la Nouvelle-Galles du Sud devrait lancer une campagne pour informer le public sur ce que font les délinquants actifs en utilisant les messages « courir, cacher, dire ».

La commission d'enquête a passé plusieurs jours à examiner les interactions de Cauchi avec la police et les services de santé mentale avant l'attaque. Il a eu plusieurs contacts avec la police du Queensland de 2021 à 2023.

L'interaction la plus médiatisée a eu lieu à Bondi un an avant la tragédie, lorsque les policiers ont répondu à un rapport selon lequel son père avait volé ses couteaux. Lors de cette visite au domicile de ses parents à Towoomba, où il vivait à l'époque, sa mère avait déclaré à la police : « Je ne sais pas comment nous allons le soigner à moins qu'il ne fasse quelque chose de radical ».

Les agents ont ensuite envoyé un e-mail à l'officier chargé des références en matière de santé mentale au commandement de zone, mais il ne l'a pas reçu. Dans ses conclusions, O'Sullivan n'a pas critiqué l'agent pour avoir manqué l'e-mail et a déclaré qu'il avait une « charge de travail importante ».

Elle a déclaré que la police du Queensland avait désormais apporté des changements afin que ces renvois soient toujours respectés.

Sue Chrysanthou SC, agissant au nom de certaines familles des victimes, a déclaré aux médias hors du tribunal que les familles pourraient avoir davantage à dire dans les prochains jours, après avoir eu le temps d'examiner le rapport.

McLaughlan a déclaré aux journalistes : « Des lacunes, des opportunités manquées, des échecs systémiques en matière de santé mentale, de maintien de l'ordre et de sécurité des lieux bondés ont été révélés. Je veux reconnaître le courage des premiers intervenants et du public qui ont agi ce jour-là.

« J’espère désormais que les conclusions et recommandations seront traitées non pas comme des leçons abstraites mais comme des engagements pratiques. »