L'un des plus grands assureurs maladie de New York va payer une amende de plusieurs millions de dollars pour ne pas avoir corrigé une série d'erreurs qui ont rendu plus difficile l'accès à des soins de santé mentale pour ses clients.

EmblemHealth a accepté cette semaine un règlement de 2,5 millions de dollars avec le bureau du procureur général de New York pour de nombreuses inexactitudes dans sa liste de prestataires de santé mentale en réseau, un problème qui persiste depuis des années.

Cette amende est la plus importante imposée par le bureau du procureur général dans le cadre de ses efforts déployés depuis des années pour lutter contre le problème chronique des erreurs d'annuaire des fournisseurs, également connues sous le nom de réseaux fantômes. C'est un problème qui a poussé les clients à reporter leurs traitements, à renoncer à des soins et à payer des prestataires hors réseau plus chers.

Le bureau a constaté qu'EmblemHealth avait surestimé la disponibilité des prestataires de santé mentale en réseau et n'avait pas respecté les lois étatiques et fédérales qui obligent les assureurs à rendre les soins de santé mentale aussi disponibles que les autres types de soins médicaux.

“Les assureurs maladie ne peuvent pas induire les consommateurs en erreur avec des listes de prestataires inexactes alors que les familles se retrouvent sans soins”, a déclaré Letitia James, procureur général de l'État, dans un communiqué.

EmblemHealth n'a pas répondu aux questions de ProPublica. Dans un communiqué, un porte-parole a déclaré que l'assureur “n'était pas d'accord” avec les conclusions du procureur général, mais avait accepté le règlement “afin d'éviter des litiges qui prendraient beaucoup de temps”. Le porte-parole a ajouté que l’assureur s’efforçait de « prendre des mesures immédiates pour soutenir davantage l’accès de nos membres aux soins de santé ».

La série ProPublica 2024 « America's Mental Barrier » a examiné comment les réseaux fantômes peuvent limiter l'accès des patients aux soins de santé mentale. Nos reportages ont montré que l'enquête du procureur général sur les réseaux fantômes était l'un des rares cas à l'échelle nationale dans lequel les assureurs maladie ont été confrontés à des représailles de la part des élus.

Entre 2018 et 2024, plus de 360 ​​clients d'EmblemHealth se sont plaints de telles erreurs auprès de l'assureur, d'un sous-traitant qui administrait les prestations de santé mentale pour l'assureur, ou du bureau du procureur général, indique le règlement. Mais EmblemHealth n'a pas réussi à résoudre le problème, indique le règlement, même si l'assureur avait promis de le faire dans le cadre d'un accord de règlement de 2011.

Un rapport du bureau publié en 2023 a révélé qu'EmblemHealth et une douzaine d'assureurs n'avaient pas réussi à maintenir leurs listes de prestataires de soins de santé mentale exemptes d'erreurs importantes. Le bureau a contacté un échantillon de prestataires – près de 400 étaient répertoriés dans les annuaires des 13 assureurs – et la plupart d'entre eux étaient “injoignables, hors réseau ou n'acceptaient pas de nouveaux patients”, indique le rapport. Le rapport a révélé que 82 % des prestataires appelés dans l’annuaire EmblemHealth n’étaient pas disponibles pour un rendez-vous.

Le règlement de cette semaine a noté que les propres enquêtes d'EmblemHealth sur l'exactitude de ses listes d'annuaires « ont produit des résultats similaires à » ceux déterminés par le bureau de James.

L'assureur, qui couvre plus de 3 millions de personnes à New York et dans les États voisins, a désormais accepté d'indemniser les clients qui ont payé de leur poche des soins de santé mentale parce qu'ils n'étaient pas en mesure de prendre rendez-vous avec un prestataire répertorié comme faisant partie du réseau.

Dans le cadre du règlement, EmblemHealth a également accepté de prendre des mesures supplémentaires pour corriger les erreurs contenues dans ses listes. L'assureur s'est engagé à corriger les entrées inexactes dans les deux jours ouvrables suivant la découverte d'une erreur et à vérifier que chaque entrée est correcte tous les 90 jours.

Le règlement nécessite également la présence d'un observateur indépendant pour surveiller les progrès d'EmblemHealth et s'assurer que l'entreprise respecte les termes du règlement.
EmblemHealth fait également l'objet d'une plainte déposée en décembre par des employés de la ville de New York qui alléguaient que des erreurs dans l'annuaire de l'assureur leur donnaient une impression « trompeuse » et « trompeuse » sur la taille du réseau de prestataires de l'entreprise. Un porte-parole d'EmblemHealth a récemment déclaré à ProPublica que l'assureur ne commentait pas les litiges en cours.