L'homme souffrait de crises d'étouffement et suivait un régime alimentaire doux lorsqu'on lui a donné le mauvais repas.

FAUT SAVOIR

• Un résident d'une maison de retraite de 70 ans en Écosse est décédé après s'être vu servir le mauvais repas, le faisant suffoquer
• Robert McPaul a suivi un régime alimentaire doux et a reçu une tarte au steak et une pâtisserie avec lesquelles il s'est étouffé.
• La shérif Sheena Fraser a découvert que la maison de retraite ne disposait pas d'un système adéquat pour servir des repas appropriés à ses résidents.

Un résident d’une maison de retraite en Écosse est décédé après s’être vu servir un mauvais repas.

Robert McPaul, 70 ans, s'est étouffé avec des pâtisseries le 30 mars 2018, après que les soignants lui ont servi le mauvais repas au domicile des Mariners de Sir Gabriel Wood à Greenock, en Écosse, selon un constat d'accident mortel obtenu par PEOPLE. La décision a été prise le 17 mars 2026 par la shérif Sheena Fraser.

Selon le document, les soignants du foyer ont donné à McPaul pour le dîner une tarte au steak qui “n'était pas adaptée à ses besoins alimentaires spécifiques”. McPaul suivait un régime Texture D, ce qui signifiait qu'il n'était autorisé à manger que des aliments mous. La tarte au steak n'était pas non plus le choix de McPaul, a déclaré Fraser.

La pâte de la tarte est restée coincée dans la trachée de McPaul et l'a fait suffoquer, a conclu Fraser.

“La principale cause de décès était l'étouffement avec de la nourriture, la maladie cérébrovasculaire étant une cause potentielle”, a noté Fraser.

McPaul a été admis au domicile des Mariners de Sir Gabriel Wood le 21 juillet 2009. Ses antécédents médicaux comprenaient des troubles cognitifs.

McPaul vivait dans l'unité Korsakoff de l'immeuble. Selon l'Association Alzheimer, le foyer prodiguait des soins spécialisés aux patients atteints du syndrome de Korsakoff, un trouble chronique de la mémoire causé par une grave carence en thiamine.

Au moment de sa mort, indique le document, McPaul était « relativement immobile » et a été emmené à la salle à manger en fauteuil roulant. Il avait plusieurs problèmes connus pour s'alimenter, depuis des difficultés à avaler jusqu'à manger parfois trop vite. Il était capable de se nourrir tout seul mais avait parfois besoin d'être nourri ou surveillé.

Avant cet incident, McPaul avait eu deux cas d'étouffement à son dossier, ce qui l'avait amené à passer à un régime alimentaire mou. Il « a également « l’habitude de manger trop vite et de conserver la nourriture dans sa bouche ».

McPaul figurait sur le menu quotidien comme nécessitant un « régime doux ». Le menu énumérait également les options de chaque plat et précisait si elles étaient adaptées à des régimes alimentaires spécifiques.

« Au 30 mars 2018, les deux options notées sur la fiche du menu comme étant adaptées à une alimentation douce étaient le ragoût de bœuf et la paella au poulet », précise le document. McPaul « a choisi la paella au poulet comme plat principal pour le dîner ».

Pour les résidents au régime fade, la tarte au steak n’était pas une option.

Le personnel de la maison de retraite demanderait au résident quel repas il souhaite et le marquerait, et la cuisine vérifierait si le repas correspond au régime alimentaire du résident.

“Sur la feuille de menu indiquant ce que chaque résident devait manger ce soir-là, il était clairement indiqué que M. McPaul devait manger une paella au poulet”, a écrit Fraser.

“Les éléments de preuve ne montrent pas clairement comment il en est venu à manger la tarte au steak”, a-t-elle déclaré, car le personnel de cuisine savait que ce n'était pas approprié et que McPaul avait choisi un autre repas. Un concierge a ramassé la nourriture dans le chariot qui était transporté sans étiquette de la cuisine avec d'autres repas, et un deuxième l'a servie à McPaul.

La gardienne “supervisait M. McPaul pendant qu'il mangeait son steak pie lorsqu'elle a remarqué qu'il commençait à tousser, alors elle a commencé à le nourrir pour le ralentir, mais après une bouchée, il s'est visiblement étouffé”, indique le document.

Après que McPaul ait commencé à suffoquer, plusieurs employés ont tenté de l'aider. Les secours appelés n'ont pas pu le réanimer.

Fraser a écrit que l'autopsie a trouvé des matériaux dans la trachée de McPaul qui « pourraient être de la pâtisserie », bien qu'il ne soit pas clair de quels matériaux d'obstruction il s'agissait.

« D’après les preuves, il semble que ce soit le cas [a caretaker] Je n'ai pas vérifié le menu pour déterminer quel repas convenait à M. McPaul avant de lui offrir le dîner de tarte au steak. [another carer] pour servir M. McPaul”, indique le document. “Cela m'amène à conclure que tout système en place qui semblait s'appuyer sur des individus vérifiant le menu avant de servir la nourriture ou s'appuyant sur un préposé pour identifier les aliments individuels qui ne convenaient pas n'était pas suffisamment robuste.”

Le document indique que le foyer n'a pas formé son personnel ni créé un système permettant d'identifier le régime alimentaire de chaque résident et de garantir qu'il reçoive des repas conformes à ce régime.

Les précautions raisonnables qui auraient pu empêcher la mort de McPaul, a déclaré Fraser, comprenaient un système permettant d'identifier l'assiette de chaque résident et les restrictions ou préférences alimentaires grâce à un code couleur, la vérification des plats avant de quitter la cuisine ou un menu indiquant le repas et le régime choisis par chaque patient.

Selon les résultats, McPaul est né le 6 février 1948 à Greenock, en Écosse. Entré à l'âge de 16 ans, il travaille dans la marine marchande pendant dix ans. Il a occupé divers postes de direction avant de prendre sa retraite en 1988.

Après la mort de McPaul, a écrit Fraser, la maison a introduit des plaques à code couleur pour indiquer les différents besoins alimentaires. “Aucun individu n'a été poursuivi”, a-t-elle déclaré.

Le document note que la maison a fermé ses portes en 2020 en raison de la diminution des ressources et de l’échec des efforts visant à augmenter le taux d’occupation.

Les administrateurs du foyer ne participent plus au fonctionnement d'une maison de retraite.

#résident #d39une #maison #retraite #ans #s39est #étouffé #après #personnel #lui #ait #donné #mauvais #repas #rapport