So bekämpfen Sie die Ablehnung Ihrer Krankenversicherung mit einem externen Einspruch – ProPublica

Wenn eine Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung verweigert, akzeptieren die meisten Menschen die Entscheidung widerwillig.

Nur wenige Patienten legen Berufung ein; Manche trauen dem Versicherer nicht zu, seine eigene Entscheidung rückgängig zu machen.

Aber ein wenig bekannter Prozess, der von den Versicherern und Plänen verlangt, eine unabhängige Meinung außerhalb ihrer Mauern einzuholen, kann die Versicherer dazu zwingen, für eine möglicherweise lebensrettende Behandlung zu zahlen. Externe Bewertungen gehören zu den bestgehüteten Geheimnissen der Branche und nur ein kleiner Bruchteil der Berechtigten nutzt sie tatsächlich.

ProPublica berichtete kürzlich über die Geschichte eines Paares aus North Carolina, Teressa Sutton-Schulman und ihres Mannes, den wir in der Geschichte zum Schutz seiner Privatsphäre anhand seines mittleren Anfangsbuchstabens L identifizierten. Letztes Jahr litt L unter zunehmenden psychischen Problemen und benötigte eine intensive psychiatrische Betreuung. Highmark Blue Cross Blue Shield lehnte den Fall des Paares mehrfach ab, selbst nachdem Sutton-Schulmans Ehemann innerhalb von 11 Tagen zweimal einen Selbstmordversuch unternommen hatte.

Die Anweisungen für eine externe Überprüfung waren auf Seite sieben eines der Ablehnungsschreiben vergraben.

„Sie können jetzt beantragen, dass Ihr Fall von einem Gesundheitsdienstleister überprüft wird, der völlig unabhängig von Ihrem Krankenversicherungsplan oder Versicherungsträger ist“, heißt es in dem Brief der staatlichen Versicherungsbehörde in Texas, wo die Behandlung durchgeführt wurde.

Skeptisch, aber hoffnungsvoll reichte Sutton-Schulman den Antrag auf externe Überprüfung ein. Ihr Fall wurde Dr. Neal Goldenberg zugewiesen, einem Arzt aus Ohio, der nebenberuflich für ein unabhängiges Prüfunternehmen arbeitet. Nachdem er die ausführliche Berufung gelesen hatte, hob Goldenberg die Weigerung von Highmark auf, die Behandlung zu übernehmen, die Sutton-Schulman und L mehr als 70.000 US-Dollar gekostet hatte.

Highmark sagte zuvor in einer Erklärung, dass es dem Unternehmen „ein großes Anliegen ist, seinen Mitgliedern eine angemessene und zeitnahe Betreuung zu bieten“. Es räumte ein, dass „kleine Fehler von Ärzten und/oder Mitgliedern zu Verzögerungen und anfänglichen Ablehnungen führen können“, sagte aber, dass diese bei Einsprüchen korrigiert würden.

Die Lektion sei einfach, erklärte Kaye Pestaina, Vizepräsidentin der gemeinnützigen Denkfabrik KFF für Gesundheitspolitik, die sich mit externen Appellen befasst hat.

„Einspruch, Einspruch, Einspruch, Einspruch“, sagte sie. „Das ist alles, was du hast.“

Auf Landesebene gibt es seit Jahrzehnten externe Einsprüche, doch im Jahr 2010 erweiterte der Affordable Care Act den Zugang zu den Bewertungen für die Mehrheit der Menschen, die ihre Krankenversicherung über die Arbeit abschließen. Die Einzelheiten des externen Überprüfungsprozesses variieren je nachdem, ob ein Versicherungsplan durch Landes- oder Bundesgesetze geregelt ist.

Karen Pollitz half während der Obama-Regierung bei der Ausarbeitung der Bundesvorschriften rund um externe Überprüfungen, sagte jedoch, dass eine umfangreiche Lobbyarbeit im Namen von Versicherungsunternehmen und Arbeitgebern den ursprünglichen Schutz geschwächt habe. Jetzt kommt nur noch ein Bruchteil der Ablehnungen für eine externe Prüfung in Frage, und die Krankenversicherung kann die Prüfer beauftragen.

Transparenzanforderungen, die von den Versicherern verlangten, Daten zu Ablehnungen und anderen Kennzahlen zu melden, seien ebenfalls weitgehend nicht umgesetzt worden, sagte sie.

„Es gibt viele Möglichkeiten, die Gesetze und Vorschriften zu stärken, um die Gesundheitspläne stärker zur Rechenschaft zu ziehen“, sagte Pollitz, der die Verwaltung nach den Rückschlägen verließ und vor seiner Pensionierung bei KFF arbeitete.

Aber im Moment, so Pollitz, sei die Einlegung externer Berufungen manchmal die einzige Möglichkeit für Patienten. Ein Vorteil des Affordable Care Act sei, fügte sie hinzu, dass es staatliche Verbraucherhilfsprogramme einrichte, um den Menschen zu helfen, die ihnen versprochene Absicherung zu erhalten.

Einige Jahre später versiegten die Bundesmittel für diese Programme, doch etwa 30 Bundesstaaten beschlossen, andere Wege zur Finanzierung der Programme zu finden. (Möchten Sie herausfinden, ob Ihr Bundesstaat eines hat? Hier ist eine Liste von Bundesbeamten.) Wenn die verbleibenden etwa 20 Bundesstaaten – darunter Wisconsin und Ohio – Programme einrichten würden, würden Familien davon profitieren, so Cheryl Fish-Parcham, Leiterin der Privatversicherung bei der Verbraucherschutzorganisation Families USA.

„Jeder Staat braucht eines dieser Programme“, sagte sie. „Die Gesundheitsversorgung ist so kompliziert und die Menschen brauchen wirklich Experten, an die sie sich wenden können.“

Fish-Parcham trifft sich jeden Monat mit Vertretern von Verbraucherhilfsprogrammen im ganzen Land. Die Modelle unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland. Die Programme sind in Generalstaatsanwaltschaften, bei gemeinnützigen Organisationen und sogar als unabhängige Agenturen angesiedelt. Die Unterstützung von Patienten oder ihren Leistungserbringern bei externen Einsprüchen ist ein wesentlicher Teil der Aufgabe der Programme. Der erste Schritt besteht oft einfach darin, sie wissen zu lassen, dass Einsprüche – sowohl intern als auch extern – Optionen sind.

„Die Zahlen sind niedrig, weil manche Leute einfach aufgeben. Sie sind frustriert. Sie sind müde. Sie kämpfen gegen den Krebs“, sagte Kimberly Cammarata, Direktorin der Health Education and Advocacy Unit von Maryland, dem Verbraucherhilfeprogramm des Staates. „Und manchmal sind die Informationen darüber, warum der Anspruch abgelehnt wurde oder wie man Berufung einlegen kann, furchtbar unklar. In vielen dieser Abschlussschreiben heißt es, dass Sie ein Recht auf eine externe Berufung haben, aber sie sagen Ihnen nicht genau, an wen Sie sich wenden sollen.“

Einige Staaten haben Gesetze erlassen, um dieser Verwirrung entgegenzuwirken. Beispielsweise sind Versicherer in Maryland nicht mehr in der Lage, Informationen zu Einsprüchen tief in ihren Ablehnungsschreiben zu vergraben. Ab diesem Monat schreibt ein neues Landesgesetz vor, dass Versicherer am Anfang aller Ablehnungsschreiben in „prominenter Fettdruckschrift“ eine Information angeben müssen, aus der hervorgeht, dass das Mitglied das Recht hat, beim Versicherungskommissar Berufung einzulegen oder eine Beschwerde einzureichen. In dieser Erklärung werden Verbraucher darauf hingewiesen, dass das Schreiben Informationen darüber enthält, wie sie Berufung einlegen und die Abteilung für Gesundheitserziehung und Interessenvertretung erreichen können. Die Adresse, Telefonnummer, Faxnummer und E-Mail-Adresse der Einheit müssen ebenfalls im Text der Mitteilung enthalten sein.

Im Jahr 2023 fügte Connecticut in einem Kästchen auf der Titelseite am Anfang von Ablehnungsschreiben ähnliche Informationen hinzu. Das Büro stellte eine fast sofortige Wirkung fest. In den beiden darauffolgenden Jahren kamen mehr als 40 % der Überweisungen an das staatliche Gesundheitsamt von Personen, die Ablehnungsschreiben in der neuen Sprache erhielten.

Das Büro wird nicht aus Steuergeldern finanziert. Es wird vollständig durch staatliche Beiträge der Versicherungsgesellschaften finanziert.

„Wir wollen den Menschen helfen“, sagte Kathleen Holt, die 2024 vom Gouverneur von Connecticut für die Leitung des Büros als Anwältin für das staatliche Gesundheitswesen nominiert wurde. „Die Versicherungsgesellschaften wissen, dass die Leute keine Berufung einlegen, und in gewisser Weise denke ich, dass sie mit ihren Ablehnungen aggressiver vorgehen können. Sie erwarten nicht, dass die Leute zurückkommen, und wenn sie das in einem sehr geringen Prozentsatz der Zeit tun, sind das die Kosten für die Geschäftsabwicklung für sie.“

Die Daten aus Connecticut zeigen, dass die Gesundheitsanwaltschaft in etwa 80 % der Fälle in der Lage war, Ablehnungen zugunsten des Patienten zu klären oder aufzuheben, sagte Holt. Einige Pläne erheben möglicherweise bis zu 25 US-Dollar pro externer Beschwerde, aber Connecticut hat diese Gebühr vor einigen Jahren abgeschafft. Einige Staaten, darunter New York, verfolgen die Ergebnisse ihrer externen Berufungen online, sodass die Öffentlichkeit sie einsehen kann.

„Wir können den Menschen helfen, ihre Appelle zu verfassen“, sagte Elisabeth Benjamin, Vizepräsidentin für Gesundheitsinitiativen bei der Community Service Society, über die Einwohner von New York. „Wir schreiben Berufungen für sie, gehen manchmal Tausende von Seiten medizinischer Unterlagen durch und verfassen 15- bis 20-seitige Berufungen.“

Experten sagen, dass diese sechs Dinge Patienten und Anbietern nach einer Ablehnung helfen können. Da wir Journalisten und keine Anwälte sind, können wir zu diesem Vorgang keine Rechtsberatung leisten.

1. Sammeln Sie Ihre Informationen: Experten empfehlen, keine Briefe oder Mitteilungen Ihres Versicherers wegzuwerfen, einschließlich Ablehnungsbescheiden, Leistungserklärungen, Korrespondenz und Plandokumenten. Wenn Sie sie verlegt haben, können Sie sich für weitere Kopien an Ihren Versicherer wenden. Sie empfehlen außerdem, Ihre Krankenakten herunterzuladen oder anzufordern. Sie können Ihre Anspruchsakte anfordern, worauf die meisten Menschen gemäß den Bundesvorschriften Anspruch haben.
2. Gibt es in Ihrem Bundesstaat ein Verbraucherhilfeprogramm? Nicht alle Bundesstaaten verfügen über Verbraucherhilfsprogramme. Hier ist eine Liste derjenigen, die dies tun. Befürworter empfehlen, sich an sie zu wenden und sie zu bitten, die Ablehnung zu erklären. Es kann so einfach sein wie ein fehlender oder falscher Code. Ihre Aufgabe ist es, ihre Zeit, Erfahrung und Ressourcen zu nutzen, um den Prozess zu erklären. Ihre Dienste sind kostenlos. Auch andere Programme und gemeinnützige Organisationen bieten Unterstützung an.
3. Warum wurde Ihnen die Ablehnung verweigert und wie sehen Ihre Fristen aus, um Einspruch einzulegen? Wird Ihnen die Behandlung verweigert, weil der Versicherer festgestellt hat, dass die Behandlung medizinisch nicht notwendig war, oder weil Ihr Tarif sie nicht abdeckt? Entspricht Ihr Plan den Bundes- oder Landesvorschriften? Experten sagen, dass diese Unterscheidungen darüber entscheiden können, ob und wie Sie gegen Ihre Ablehnung Berufung einlegen. Bei den meisten Plänen haben Sie ab dem Datum der Ablehnungsmitteilung etwa 180 Tage Zeit, um intern Berufung einzulegen. Experten empfehlen jedoch, nicht zu warten. Wenn Sie sich bei der Antwort auf eine dieser Fragen nicht sicher sind, können Sie Ihren Versicherer anrufen und nachfragen. Sie sind verpflichtet, Ihnen den Grund für die Ablehnung mitzuteilen.
4. Kann Ihr Arzt Ihnen helfen? Experten empfehlen, sich an Ihren Arzt oder Therapeuten zu wenden. Sie sagten, einige Anbieter würden die Beschwerde in Ihrem Namen einreichen. Andere schreiben einen Unterstützungsbrief. Befürworter sind sich einig, dass die meisten zumindest dazu beitragen sollten, zu verstehen, warum Ihre Behandlung abgelehnt wurde und welche zusätzlichen Schritte Sie unternehmen können.
5. Einreichen einer internen Beschwerde: Bevor Sie eine externe Beschwerde einreichen können, müssen Sie in der Regel versuchen, den Streit intern mit der Versicherungsgesellschaft zu klären. Dieser Schritt kann eine oder zwei Ebenen interner Einsprüche umfassen.
6. So beantragen Sie einen externen Einspruch: Dies ist Ihre letzte Chance, bevor Sie über eine Klage nachdenken. Nachdem Sie Ihre internen Einsprüche ausgeschöpft haben, können Sie sich an Ihren Versicherer wenden, um einen externen Einspruch zu beantragen. Wenn Sie einen Antrag auf eine externe Prüfung durch den Bund stellen, hat Ihr Plan in der Regel fünf Tage Zeit, um Ihren Antrag zu prüfen.

Wenn der Versicherer zustimmt, dass Ihre Ablehnung berechtigt ist, wird er Ihnen Anweisungen dazu geben, wo Sie die Beschwerde einreichen können. Experten empfehlen, den Hinweis unbedingt vollständig durchzulesen.

Denken Sie daran, dass nur gegen bestimmte Ablehnungen externe Berufung eingelegt werden kann. Bei diesen Ablehnungen handelt es sich in der Regel um ein ärztliches Urteil, unerwartete Arztrechnungen oder die Entscheidung eines Versicherers, den Versicherungsschutz rückwirkend zu stornieren, oder die Feststellung, dass eine Behandlung experimentell war. Ablehnungen aufgrund der Bedingungen des Plans oder weil der Dienst nicht im Netz verfügbar war, sind im Allgemeinen nicht zulässig.

Gemäß den Bundesvorschriften haben externe Prüfunternehmen in der Regel zwischen 45 und 60 Tage Zeit, um über das Ergebnis einer externen Prüfung zu entscheiden. In dringenden Fällen können Sie einen beschleunigten Rechtsbehelf beantragen. In solchen Situationen haben Sie möglicherweise auch das Recht, eine externe Überprüfung zu beantragen, ohne Ihre internen Einsprüche auszuschöpfen, oder sogar gleichzeitig interne und externe Einsprüche einzureichen. Die Anforderungen des Bundes erfordern in der Regel, dass beschleunigte externe Einsprüche so schnell erfolgen, wie es Ihr Zustand erfordert, jedoch nicht länger als 72 Stunden dauern.

Wenn der externe Gutachter beschließt, Ihre Ablehnung aufzuheben, ist die Entscheidung bindend. Ihr Versicherer ist gesetzlich verpflichtet, die Entscheidung zu akzeptieren und die Behandlung zu bezahlen. Wenn der Gutachter gegen Sie entscheidet, können Sie möglicherweise eine Klage einreichen.