Fin 2024, Nimrod Shimrony, un ambulancier des pompiers de la ville de New York, a tenté de mettre fin à ses jours. Après avoir suivi un traitement ambulatoire intensif, lui et sa femme ont passé des mois à chercher un thérapeute.

Valeria Calderón, enseignante spécialisée dans le système scolaire public de la ville de New York, a fait une fausse couche la même année. Avant de tenter à nouveau d’avoir un enfant, elle a demandé de l’aide pour soulager la dépression et l’anxiété contre lesquelles elle souffrait. Elle a appelé plus d'une douzaine de thérapeutes.

Les thérapeutes contactés par Shimrony et Calderón figuraient dans l'annuaire de leurs assureurs, ce qui signifie qu'ils étaient censés faire partie du réseau et que les frais pour les consulter étaient inférieurs. Compte tenu du nombre de noms répertoriés, il aurait dû y avoir de nombreuses options. Mais Shimrony et Calderón n'ont pas réussi à trouver un fournisseur de réseau capable de les voir.

“Cela me rend fou de ne pas pouvoir trouver de thérapeute dans l'annuaire”, a déclaré Shimrony. “C'était impossible.”

“Je ne tenais qu'à un fil”, a déclaré Calderón, qui a fini par payer plus pour un fournisseur hors réseau. « Il n’y a pas grand-chose que vous puissiez dire à votre famille et le soutien qu’elle peut vous apporter est limité. »

Shimrony et Calderón sont parmi les principaux plaignants dans un procès intenté la semaine dernière contre EmblemHealth, qui propose le plan d'assurance maladie le plus populaire pour les employés de New York.

Le personnel municipal allègue que de nombreuses erreurs dans l'annuaire d'EmblemHealth leur ont donné une impression « trompeuse » et « trompeuse » sur la taille du réseau de prestataires de l'assureur. Les employés ont été contraints de retarder les soins, de renoncer à un traitement ou de demander l'aide de prestataires hors réseau plus coûteux, indique le procès, qui demande le statut de recours collectif.

Les assureurs maladie sont rarement confrontés aux conséquences des erreurs contenues dans leurs répertoires de prestataires, ce qui rend difficile pour de nombreux consommateurs de trouver des soins de santé mentale en réseau. La série ProPublica 2024 « La barrière mentale de l'Amérique » a examiné les dommages auxquels les patients sont confrontés à cause des réseaux dits fantômes. La série citée dans le procès détaille également les nombreuses façons dont les assureurs ont poussé les prestataires de soins de santé mentale à cesser d'accepter une assurance.

De nombreux assureurs qui supervisent les réseaux fantômes n’ont été confrontés qu’à des amendes légères et sporadiques de la part des régulateurs, et les patients disposent souvent de recours juridiques limités contre eux en raison des limites imposées aux dommages généralement récupérables en vertu de la loi fédérale.

Cependant, il existe des régimes d'assurance maladie, tels que ceux proposés par les gouvernements locaux à leurs employés ou que certaines personnes achètent sur les marchés de l'Affordable Care Act, qui ne sont pas couverts par la loi fédérale sur la limitation des pertes. Les dommages-intérêts accordés dans le cadre de procédures judiciaires contre ces plans peuvent être nettement plus élevés. C'est la base du procès actuel.

“Nous espérons que dans ce cas, les lois de l'État sur la protection des consommateurs pourront être utilisées pour mieux représenter les intérêts des participants au régime”, a déclaré Sara Haviva Mark, avocate représentant les employés de la ville.

ProPublica a envoyé à EmblemHealth une liste de questions sur le procès. Shimrony et Calderón ont également signé des documents renonçant à leur droit à la vie privée afin que l'assureur puisse répondre aux questions. “Nous ne commentons pas les litiges en cours”, a écrit un porte-parole d'EmblemHealth dans un e-mail.

Dans au moins deux autres États, des avocats ont intenté des poursuites similaires à celles de New York contre des assureurs tels que Kaiser Permanente et Molina. Au printemps dernier, la mère d'un homme de l'Arizona décédé parce qu'il ne parvenait pas à trouver un traitement psychiatrique a poursuivi son plan, supervisé par Centene, affirmant qu'il avait enfreint la loi en publiant de fausses informations trompant ses clients. (ProPublica avait relaté les difficultés de l'homme à trouver des soins de santé mentale.) Ces poursuites sont en cours et les assureurs dans ces cas ont nié les allégations.

L'automne dernier, les assureurs maladie supervisés par Centene ont accepté un règlement de 40 millions de dollars dans le cadre d'un procès similaire intenté par le procureur de la ville de San Diego. Un porte-parole de Centene n'a pas répondu à la demande de commentaires de ProPublica.

Le procès new-yorkais a également été intenté au nom de l'American Psychiatric Association, qui alléguait que certains de ses 39 000 membres avaient été ajoutés au répertoire d'EmblemHealth sans leur consentement. Il a également affirmé que ces listes étaient « artificiellement gonflées ».[d] son réseau de prestataires aux dépens des psychiatres. Le procès allègue que l'annuaire contenait de nombreuses entrées en double, un psychiatre étant répertorié 29 fois.

Les erreurs d'annuaire augmentent la probabilité que la réputation des psychiatres soit ternie, selon le procès. En effet, les clients qui ont essayé de prendre rendez-vous n'ont pas reçu de traitement et ont pu laisser des avis négatifs.

« Ce que nous faisons est basé sur la confiance », a déclaré le Dr Robert Trestman, un éminent expert des réseaux fantômes à l'Association. “Donc, si notre nom apparaît sur une liste indiquant que vous pouvez bénéficier d'un traitement et qu'ensuite ils nous appellent et nous leur disons : 'Désolé, nous n'acceptons aucun nouveau patient', cela a un impact vraiment négatif.”

L'AHIP, le principal groupe professionnel du secteur de l'assurance, a déclaré aux législateurs que ses membres prenaient des mesures pour garantir l'exactitude de leurs inscriptions. Les erreurs de demande d’AHIP pourraient être résolues plus rapidement si les prestataires faisaient un meilleur travail de mise à jour de leurs dossiers après leur déménagement ou leur retraite. Les experts en santé mentale ont contesté ce point : ils affirment que les assureurs ne suppriment pas toujours les inscriptions, même lorsque les prestataires sont officiellement hors réseau.

EmblemHealth dessert plus de 3 millions de personnes à New York et dans les États voisins. Les employés de la ville de New York se sont vu proposer de nombreuses options d'assurance maladie dans le cadre de leur emploi. Mais ces dernières années, environ trois employés municipaux sur cinq ont opté pour un plan EmblemHealth, dont la prime est entièrement couverte par la ville. Ce plan a été remplacé début 2026 par un autre de EmblemHealth et UnitedHealthcare.

Selon le procès, les employés s'attendaient à payer 15 $ ou moins pour consulter un prestataire de santé mentale en réseau. Il suffisait d’en trouver un dans l’annuaire de l’entreprise.

Cependant, selon le procès, certains employés qui utilisaient l'annuaire n'étaient pas en mesure de trouver un fournisseur en réseau prêt à souscrire leur assurance. Certains prestataires de l'annuaire avaient de longues listes d'attente et beaucoup avaient des coordonnées incorrectes à vérifier par l'assureur. D’autres n’acceptaient plus EmblemHealth et certains ne l’avaient jamais accepté.

Les réclamations des plaignants font suite à une série de pratiques d'EmblemHealth – et des sociétés qui se sont associées pour le former au fil des ans – qui ont fait l'objet d'un examen minutieux par les représentants de l'État.

En 2010, le bureau du procureur général de l'État de New York a constaté que Group Health Inc., l'un des assureurs ayant fusionné avec EmblemHealth, avait « échoué à maintenir un dossier précis ». Dans le cadre d'un règlement, Group Health Inc. devrait confirmer chaque année que les prestataires répertoriés sont toujours en réseau et corriger les listes inexactes.

En 2014, le bureau du procureur général a conclu un règlement distinct avec EmblemHealth après avoir constaté que l'assureur avait « refusé à tort » la couverture pour le traitement des troubles de santé mentale et liés à l'usage de substances. EmblemHealth a accepté de modifier certaines de ses pratiques afin de réduire les obstacles à l'obtention de ces traitements. Au moment du règlement, un porte-parole d'EmblemHealth a déclaré dans un communiqué que l'assureur s'efforçait de « améliorer la gestion des services comportementaux ».

Et en 2023, le bureau du procureur général a publié un rapport révélant qu'EmblemHealth et une douzaine d'autres assureurs n'avaient pas réussi à maintenir leurs listes de prestataires de soins de santé mentale exemptes d'erreurs importantes. Le personnel du bureau a contacté un échantillon de médecins – près de 400 prestataires répertoriés dans les annuaires des 13 assureurs – et la grande majorité d'entre eux étaient “injoignables, hors réseau ou n'acceptant pas de nouveaux patients”, indique le rapport. Dans l'annuaire EmblemHealth, le rapport révèle que 82 % des prestataires appelés n'étaient pas disponibles pour un rendez-vous.

Le rapport appelle les services de santé à effectuer des audits de routine de leurs annuaires pour garantir l'exactitude des entrées. Il a également recommandé que le régulateur national des assurances « applique vigoureusement la loi » et inflige des amendes aux assureurs en cas de violation.

Lorsque ProPublica avait précédemment contacté le régulateur des assurances de New York, un porte-parole n'avait pas pu citer une seule amende liée à un réseau fantôme. L'année dernière, la gouverneure de l'État de New York, Kathy Hochul, a annoncé un nouveau décret visant à « éliminer les soi-disant « réseaux fantômes » ». Mais le régulateur national des assurances, qui publie les mesures coercitives sur son site Internet, n'a depuis publié aucun avis d'amende contre EmblemHealth ou d'autres assureurs maladie pour des répertoires de prestataires inexacts.

ProPublica a demandé au régulateur national des assurances si des amendes avaient été infligées aux assureurs maladie pour des répertoires de prestataires inexacts depuis l'histoire de 2024. Le régulateur n'a pas répondu à nos questions.