En général, ces personnes ne se trouvent pas dans le cabinet du médecin. De notre côté de la feuille de calcul, nous effectuons une procédure multi-spécifications et générons des codes CPT (par exemple, une cholycystectomie utérine est 47562, ajoutez un examen des voies biliaires principales et cela devient un 47564, et si vous ne faites qu'une cholangiographie, cela devient un 47563). Généralement, nous associons cela à un code CIM-10 qui identifie votre état exact (K80 pour les calculs simples, K81 pour la cholécystite, etc.). Nous saisissons ensuite ces codes dans un ordinateur.

Est-ce que l'un de ces éléments peut changer ? Absolument, on retrouve beaucoup de néovascularisations friables autour de la vésicule biliaire. Félicitations, vous avez probablement un cancer, ce qui signifie que cette chirurgie a désormais à la fois un code CPT différent et une phrase CIM-10 différente. C'est peut-être le cas dans un cas : nous constatons qu'il n'y a pas de calcul obstruant la vésicule biliaire, mais il y a une inflammation transmurale. Vous recevrez alors un nouveau code ICD-10. Si nous constatons que vous avez réellement plusieurs calculs bloquants et que nous devons aller plus profondément dans le canal biliaire, alors ce sont des CPT différents.

Quoi qu’il en soit, nous faisons ce qui est médicalement indiqué et documentons les codes utilisés.

À ce stade, ceux-ci seront traités par un commis, à moins que votre médecin ne gère la facturation entièrement en interne. Souvent, les factures de plusieurs prestataires sont traitées par un seul processeur, qui à son tour émet les factures aux compagnies d'assurance selon leurs spécifications. Cela implique souvent un certain nombre de choses : le lieu où l'opération a été réalisée (en raison de règles très complexes, par exemple, les hôpitaux à accès critique peuvent facturer plus pour la même opération parce que le gouvernement veut les maintenir solvables afin que de nombreuses personnes ne perdent pas leur salle d'urgence et leur salle d'opération locales), qui l'a réalisée (par exemple, il y a un tarif différent lorsque des stagiaires en médecine sont impliqués), et bien sûr des choses vous concernant (par exemple, les patients complexes bénéficient d'un remboursement plus élevé, dans l'espoir que les tarifs plus élevés couvriront, en moyenne, des taux de complications plus élevés). Cependant, l’assurance n’incite pas les chirurgiens à faire conduire pendant des heures tous leurs patients complexes). Venons-en ensuite aux gros achats : les acheteurs. Il existe certains comités au sein de Medicare, dont la plupart semblent ignorer la pratique médicale réelle, mais ils fixent les coûts de base pour le remboursement de ces combinaisons CPT/ICD-10. Ceux-ci sont ensuite ajustés pour tenir compte des coûts régionaux, des problèmes d’équité et Dieu seul sait quoi d’autre. Ceux-ci sont généralement proches du seuil de rentabilité en moyenne nationale. Medicaid utilise généralement ces tarifs comme référence, puis les réduit (par conséquent, de nombreux médecins n'acceptent pas de nouveaux patients Medicaid car les taux de remboursement entraînent souvent des pertes nettes). Les assureurs privés ajoutent un autre niveau de négociation, utilisant leur pouvoir de monopsone pour obtenir des tarifs plus bas et soi-disant garantir du volume aux médecins. La portée de ces négociations peut être extraordinaire : les assureurs peuvent fixer des modificateurs pour la qualité des soins (par exemple, combien de personnes reviennent pendant la période périopératoire), la rapidité des soins, etc.

D'accord, donc quelqu'un négociait un prix et nous supposons simplement que si nous obtenons le prix rond standard, nous avons un prix ?

Bien sûr que non.

Vous voyez, c'est exactement ce qui a été convenu, en théorie ces prestations médicales seront remboursées. Le remboursement effectif comporte un risque non négligeable de non-paiement (par exemple, l'assurance refuse et le patient ne peut ou ne veut pas payer), de retard de paiement (et le recours aux lignes de crédit pour couvrir la paie lorsqu'un grand assureur a un problème informatique et ne paie pas pendant deux semaines est assez coûteux), et bien sûr, des frais juridiques et de conformité variables. Vous pourriez également être touché par des récupérations, des paiements partiels et diverses autres incertitudes en matière de paiement.

D'accord, mais ne présumons pas qu'il s'agit d'un seul établissement CPT/ICD-10, un tarif pré-négocié qui est payé à temps sans frais de traitement supplémentaires, et ensuite tout y est détendu. Avons-nous déjà un prix ?

Bien sûr que non.

Tout ce qui précède correspond simplement aux honoraires du chirurgien, c'est-à-dire à ce qui est payé pour l'utilisation de ses mains. Le PO lui-même ? Il s’agit d’un portefeuille complètement différent qui a ses propres règlements et négociations. Les frais d’installation rendent les frais simples et directs.

Mais avons-nous fini maintenant ? Droite?

Bien sûr que non.

Vous voyez, c'étaient les honoraires de votre chirurgien. Vous avez également besoin d'un anesthésiste (et/ou de ses serviteurs). Et devinez quoi, oui, une toute autre somme d’argent et des négociations sur les prix.

Mais avons-nous fini maintenant ?

Eh bien non. Il peut y avoir différentes négociations pour les frais de laboratoire (par exemple, où est facturé le CBC), pour la pathologie tissulaire, pour les services hospitaliers postopératoires et bien sûr pour les médicaments (qui sont facturés de manière complètement différente pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers), pour ne citer que quelques-unes des options les plus courantes.

Il n’y a pas de prix « unique » pour la chirurgie. Il peut y avoir une douzaine de prix différents qui peuvent être combinés de différentes manières, certaines zones étant couvertes par un payeur et d'autres parties couvertes par un autre (et les choses deviennent follement amusantes lorsqu'il y a des payeurs qui se chevauchent).

Mais n'existe-t-il pas des cabinets chirurgicaux où le paiement n'est possible qu'en espèces et dont les prix sont affichés ? Oui. Et ils disposent d’un ensemble extrêmement limité de procédures où tout est en interne – une installation qu’il est pratiquement illégal de mettre en place de novo dans le cadre d’Obamacare.

Pourquoi tout le monde mène-t-il ces négociations bizarres ? Pourquoi ne pas tout payer au chirurgien, qui paie ensuite l'hôpital, l'anesthésiste, le pathologiste, etc. à partir de cette incision ? Parce que c'est une invitation pour votre chirurgien à être accusé d'un crime. C'est un crime fédéral de sous-estimer ou de sous-estimer les fonds gouvernementaux (et dans de nombreux États, les fonds d'assurance privés). Nous sommes obligés non seulement de fixer un prix, mais également de le rendre transparent pour les régulateurs. Si un hôpital veut me donner du temps de bloc opératoire moins cher parce que j'ai un flux fiable de patients, veut garder le bloc opératoire plus propre (en réduisant suffisamment le temps d'exécution pour accueillir un cas supplémentaire par jour) et ne crée pas le niveau habituel de risque de faute professionnelle supplémentaire, l'hôpital risque d'être incité. Si je négocie un prix inférieur avec le laboratoire pour les tests de mes patients, il s'agit d'une preuve prima facie de pots-de-vin et j'ai alors la charge positive de la preuve que je ne reçois aucune rémunération secrète du laboratoire.

Les règlements séparés et décousus issus de négociations bureaucratiques sont lisibles. Il est lisible par les tribunaux, les régulateurs et les assureurs contre la faute professionnelle.

Mais tout cela ne change-t-il pas massivement l’efficacité des soins ?
Pas que je puisse facilement le dire. J'ai une expérience personnelle avec IHS, TriCare, Kaiser, le VA et les soins à but lucratif, à but non lucratif et même en prison ; Les beveridge complets comme IHS sont souvent les moins efficaces.

Alors d’où viennent les prix au comptant ? Hormis les pratiques de paiement en espèces pures, il s’agit en grande partie de fictions que quelqu’un a retirées de ses régions les plus basses dans une tentative probablement vaine de contrarier la contrepartie dans une négociation d’assurance.

Pourquoi est-ce si compliqué :
1. Agent principal. Le patient a une structure d’incitation très différente de celle du payeur collectif (assurance ou gouvernement) et les soins de santé américains sont incroyablement respectueux du patient par rapport aux alternatives. Les personnes qui détiennent le contrôle le plus direct ressentent tout au plus une légère pression sur les prix et ne sont pratiquement pas incitées à économiser sur des projets importants.
2. Impôts. Le péché originel des soins de santé américains était que les assurances et les procédures non médicales elles-mêmes étaient déductibles des impôts. Cela incite très fortement les gens à regrouper les avantages non liés à la santé dans les primes d'assurance d'une manière difficile à définir (par exemple, l'assurance maladie offre une réduction sur les abonnements à une salle de sport pour encourager l'exercice, permet aux personnes qui auraient déjà un abonnement à une salle de sport de payer avant impôts, ou les sélectionne simplement pour les patients en meilleure santé).
3. Les gens ont peur des abus médicaux. La plupart des gens, y compris les autres médecins, ont du mal à savoir si leur médecin se moque d’eux. Alors ils se tournent vers quelque chose de puissant pour réglementer les médecins. Mais comme ils ne savent pas ce qui compte vraiment, ces personnes ont beaucoup de mal à s’orienter dans les transactions du marché. Les soins de santé préféreraient de loin avoir 100 décès non imputables et des coûts doubles plutôt qu’un seul décès imputable que la réglementation pourrait éviter.
4. Une inadéquation totale entre ce que les gens entendent à propos des prix (par exemple, ma cassette coûte facilement dix fois plus cher que les ventes dans les grands magasins, mon traitement de texte DME interne est d'un ordre de grandeur plus cher que MSWord, sans parler d'Emacs ou similaire) et l'évolution des dépenses médicales.
5. Un manque de compréhension des coûts liés au maintien en veille. Nous avons du personnel sur place au cas où une simple procédure IR endommagerait les parois de la cuve. Nous avons des tonnes de personnes à votre disposition si votre intraveineuse provoque une anaphylaxie. Ou votre transfusion sanguine continue vers TRALI. Le simple fait d’ouvrir les portes signifie généralement que nous devons disposer à tout moment de quelques dizaines de médecins et de leur personnel de soutien. J'ai vu une simple vésicule biliaire devenir une transfusion massive avec stadification, soins intensifs et tout. J'ai vu le traitement d'une maladie sexuellement transmissible se transformer en une urgence catastrophique qui a obligé Derm à être admis à 100 %.

Rien de tout cela ne disparaît lorsque nous publions les prix. Et beaucoup de gens seront mécontents – quelqu’un nous jugera pour avoir fixé des prix différents pour différents patients – tout le monde mérite les mêmes soins au même prix. Quelqu’un nous accusera de ne pas fixer de prix suffisamment différemment – ​​les gens devraient être récompensés pour avoir pris de bonnes décisions.

À long terme, les soins de santé deviendront plus chers. Je suppose que cela sera en partie dû aux remboursements hypothécaires (vous savez, vivre dans son corps 24 heures sur 24, 7 jours sur 7). Mais il existe un fantasme persistant selon lequel… si seulement… nous pourrions alors baisser les prix.

Vous ne pouvez pas faire ça. Ils pourraient peut-être le laisser augmenter plus lentement, car les Américains ne tolèrent normalement pas les compromis difficiles. Et presque toutes les interventions significatives qui font vraiment bouger les prix… sont soit une sélection (par exemple, les services de santé ont une population bien plus saine parce qu'ils sont hautement sélectionnés pour les médicaments, la promiscuité, etc.) soit sont entièrement remboursés par le patient qui décède plus tard. Et les quelques choses qui doivent être faites (par exemple, la vaccination contre le VPH, le traitement contre l'hépatite C)… cela devient un autre gâchis de savoir combien payer et à qui.

La santé n'est pas un marché normal. Nous devrions arrêter de prétendre que cela pourrait être le cas.