Une enfant de cinq ans a été traumatisée, saignait et souffrait énormément après qu'un assistant médical lui ait prescrit par erreur un pessaire vaginal, selon un rapport accablant du médiateur de la santé.

Le médiateur parlementaire et des services de santé a déclaré qu'il y avait eu “plusieurs échecs” dans les soins prodigués à la jeune fille, qui a consulté un médecin dans un cabinet de médecin généraliste des East Midlands après s'être plainte de démangeaisons et de pertes vaginales.

Le médecin a suspecté un muguet et a recommandé un pessaire vaginal et une crème. La mère de la petite fille de cinq ans, qui croyait que sa fille était vue par un médecin généraliste, a remis en question le traitement et la taille du pessaire, mais elle était convaincue qu'il était approprié.

Les AM n'ont pas de droit de prescription et leur travail doit être supervisé par un médecin qui approuve la prescription. Cependant, le Médiateur a constaté que, bien que les pessaires vaginaux ne soient pas adaptés aux enfants prépubères et que les symptômes de la jeune fille soient compatibles avec une vulvovaginite et non avec un muguet, aucune discussion n'a eu lieu entre l'autorité médicale et le médecin généraliste avant l'approbation de la prescription par le médecin généraliste. La pharmacie émettrice n’a pas non plus remis en question l’ordonnance.

La mère a déclaré qu'après avoir inséré le pessaire, sa fille avait commencé à saigner et à crier de douleur tandis que la crème lui brûlait la peau. Elle l'a emmenée chez un médecin qui n'était pas présent pendant les heures de bureau. Cependant, la jeune fille était si bouleversée et souffrait tellement qu'elle a demandé au médecin de ne pas lui faire d'examen interne, ce qui a incité le médecin de famille à faire part de ses inquiétudes concernant d'éventuels abus sexuels et à contacter les services de sécurité.

Bien qu'il ait été déterminé que les symptômes de la jeune fille étaient causés par le pessaire et la crème et non par un abus sexuel, la mère a déclaré que l'expérience était pénible et embarrassante et qu'elle avait ajouté à son traumatisme.

Elle a déclaré: “Je ressentais beaucoup de culpabilité parce que j'avais fait ce que l'AP, que je pensais être un médecin généraliste, m'avait dit et j'avais l'impression d'avoir causé ce traumatisme à ma fille.”

“Mais j'ai fait confiance à quoi [they] m'a dit. Comment pouvons-nous faire confiance aux professionnels de la santé maintenant ? »

Rebecca Hilsenrath, directrice générale du Médiateur parlementaire et des services de santé, a déclaré que ce « cas profondément inquiétant » était d'autant plus inquiétant qu'il aurait facilement pu être évité.

« La rupture de la communication signifie que les freins et contrepoids conçus pour garantir que les patients reçoivent les soins et la protection appropriés n’ont pas été respectés. »

Le médiateur a déclaré qu'il avait recommandé au médecin généraliste de payer 1 000 £ à la mère et à la pharmacie 500 £ et que les deux organisations devaient prendre des mesures pour garantir qu'une telle situation ne se reproduise plus.

Bien que l’incident se soit produit en 2023, avant qu’un rapport commandé par le gouvernement sur le personnel médical ne recommande d’interdire aux AM de diagnostiquer les patients qui n’ont pas été examinés par un médecin, la British Medical Association a déclaré que l’affaire mettait en évidence les graves conséquences d’une supervision inadéquate et d’échecs dans la surveillance clinique.

Le Dr Emma Runswick, chef adjointe du conseil de la BMA, a déclaré : « Il s'agit d'un cas profondément troublant dans lequel un jeune enfant a subi un préjudice important et entièrement évitable.

« Il est particulièrement inquiétant que la mère de l'enfant ait cru que sa fille avait été consultée par un médecin généraliste alors qu'en réalité elle avait été consultée par un spécialiste. Les patients et leurs familles ont le droit de savoir qui les soigne et s'ils sont ou non médecins.

Le professeur Gillian Leng, présidente de la Royal Society of Medicine, qui a dirigé l’examen de 2025, a conclu que les AM devraient être appelés « assistants médicaux » plutôt que « assistants » pour indiquer clairement qu’ils ne sont pas des médecins. Elle a également recommandé des définitions plus claires des patients qui peuvent être traités par les AM et a recommandé que les AM nouvellement qualifiés travaillent dans les hôpitaux pendant deux ans avant d'être autorisés à travailler dans des cabinets de soins primaires.

Cependant, la BMA estime que le rôle des AM en médecine générale est fondamentalement incertain. Runswick a ajouté : « Il doit y avoir des limites claires au champ d’exercice, une plus grande transparence pour les patients et des dispositifs de surveillance solides pour garantir qu’aucun autre enfant ou famille ne subisse à nouveau un tel préjudice. »

Un porte-parole du ministère de la Santé et des Affaires sociales a déclaré : « La sécurité des patients est notre priorité absolue – cette affaire est inacceptable et nos condoléances vont à la patiente et à sa famille. »

« Nous travaillons maintenant rapidement pour mettre en œuvre chacune des recommandations de la revue Leng, avec certains changements déjà mis en œuvre, et les résultats éclaireront également notre prochain plan de main-d'œuvre sur 10 ans.